Приложение к Приказу от 27.06.2013 г № 24

                                                                      Форма
                                                   в Министерство экономики
                                                             Омской области

                                Заявление
               на получение субсидий из областного бюджета
          на возмещение части затрат, связанных с производством
            на территории Омской области алкогольной продукции
             (за исключением пива и напитков, изготавливаемых
                             на основе пива)
    Прошу предоставить ____________________________________________________
                                      (ИНН, КПП,
___________________________________________________________________________
                        полное наименование юридического лица)
    субсидию из областного бюджета на возмещение части затрат, связанных  с
производством  на  территории  Омской  области  алкогольной  продукции  (за
исключением  пива и напитков, изготавливаемых на основе пива) за
    __ месяцев 20__ года, в сумме _________________________________________
                                               (сумма цифрами,
__________________________________________________________________________.
                                    прописью)
    Субсидию прошу перечислить по следующим банковским реквизитам: ________
    _______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________.
    Место нахождения заявителя __________________________________
    Почтовый адрес заявителя ___________________________________
    Руководитель ______________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, должность)
    Главный бухгалтер _________________________________________
    (фамилия, имя, отчество)
    Контактное лицо ___________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, должность)
    Телефон, факс, e-mail ______________________________________
    Подтверждаю   подлинность,   достоверность   указанной   информации   и
прилагаемых документов.
    _____________________________              _________ ___________ ______
    (должность руководителя юридического лица) (подпись)   (Ф.И.О.)  (дата)
    М.П.