Приложение к Приказу от 27.03.2013 г № 18-П
Руководителю
_________________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственной социальной помощи, в том числе
на основании социального контракта
Я,_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | |||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 27 августа 2008 года N 153-п "Об утверждении Порядка назначения и
выплаты государственной социальной помощи на территории Омской области"
предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид государственной социальной помощи - денежная выплата
(ежемесячное социальное пособие, единовременная выплата), натуральная
помощь (жизненно необходимые товары))
в связи с тем, что я (моя семья) по не зависящим от меня (моей семьи)
причинам имею (имеет) среднедушевой доход ниже величины прожиточного
минимума, установленной для соответствующих социально-демографических групп
населения Омской области.
Раздел 1. Состав семьи| N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы - для учащихся | Образование (специальность, квалификация) |
| Сведения о заявителе и членах семьи, проживающих с ним по одному адресу | ||||||
| Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу | ||||||
Раздел 2. Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего
гражданина| Сведения о доходах семьи, одиноко проживающего гражданина | |||
| N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка | ||
| Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | |||
| Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |||
| Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников | |||
| Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников | |||
| Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину | |||
| Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина | |||
| 2 | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка | ||
| Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | |||
| Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |||
| Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников | |||
| Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников | |||
| Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину | |||
| Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина | |||
| 3 | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка | ||
| Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | |||
| Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |||
| Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников | |||
| Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников | |||
| Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину | |||
| Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина |
--------------------------------<1> Сведения о доходах указываются в соответствии с Перечнем видов
доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года N 512. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ________________ руб., удержанные по исполнительному листу N ________________ от ________________________________ в пользу ___________________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) Сведения об имуществе, принадлежащем семье, одиноко проживающему гражданину на праве собственности:
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Местонахождение имущества (регистрация) |
--------------------------------<2> Указываются, например, земельный участок, жилой дом, квартира,
дачи, гаражи, автомобили, автоприцепы, мототранспортные средства, сельскохозяйственная техника и д.р.<3> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг: __________________________________________ __________________________________________________________________________. Реквизиты счета для перечисления государственной социальной помощи __________________________________________________________________________. (реквизиты банковского счета) "___" ___________ 20__ г. ___________________ _____________________________ (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя) Выражаю согласие на предоставление государственной помощи на основании социального контракта. Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение социального контракта <4>. --------------------------------<4> Заполняется в случае заключения социального контракта
"___" _________ 20__ г. ___________________ ____________________________ (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ ____________________________ (подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи) семьи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ ____________________________ (подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи) семьи заявителя) Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Настоящим заявлением выражаю(ем) согласие Министерству труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального развития Омской области, расположенному по адресу: ________________________ __________________________________________________________________________, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг на проверку предоставленных сведений (комиссионное обследование). Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. "___" _________ 20__ г. ___________________ ____________________________ (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ ____________________________ (подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи) семьи заявителя) "___" _________ 20__ г. ___________________ ____________________________ (подпись члена (инициалы, фамилия члена семьи) семьи заявителя) К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: ___________________ Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. _________________________ (подпись) ___________________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка От ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты заявление и следующие документы: 1) _______________________________________________________________________; 2) _______________________________________________________________________; 3) _______________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: __________________ Дата приема заявления "___" ___________ 20__ г. ___________________________ (подпись)
_______________