Приложение к Приказу от 27.03.2013 г № 19-П
Руководителю
__________________________________
(наименование уполномоченного
__________________________________
государственного учреждения
__________________________________
Омской области, находящегося
__________________________________
в ведении Министерства труда и
__________________________________
социального развития
__________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет для предоставления меры социальной
поддержки по оказанию содействия инвалидам, проживающим
на территории Омской области, в обустройстве жилых
помещений в соответствии с рекомендациями их
индивидуальных программ реабилитации
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 25
февраля 2013 года N 28-п "Об утверждении Порядка оказания содействия
инвалидам в обустройстве жилых помещений" (далее - постановление)
предоставить меру социальной поддержки по оказанию содействия инвалидам,
проживающим на территории Омской области, в обустройстве жилых помещений в
соответствии с рекомендациями их индивидуальных программ реабилитации в
виде предоставления компенсации расходов по обустройству жилого помещения в
размере ___________________________________________________________________
(сумма указывается цифрами и прописью и рассчитывается
___________________________________________________________________________
с учетом Перечня работ по обустройству жилых помещений для инвалидов,
__________________________________________________________________________.
утвержденного приказом Министерства труда и социального развития
Омской области)
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, ________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения
__________________________________________________________________________,
Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального
__________________________________________________________________________,
развития Омской области)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу, (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях
получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
________________ ___________________ ______________________________________
(дата) (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _________________
Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись)_______________