Приложение к Приказу от 27.03.2013 г № 19-П Порядок

Акт обследования материально-бытовых условий проживания инвалида

                                           от "___" _______________ 20__ г.
    Комиссия   по  проведению   обследования  материально-бытовых   условий
проживания инвалида в составе:
__________________________________________________________________________,
                      (фамилия, инициалы, должность)
__________________________________________________________________________,
                      (фамилия, инициалы, должность)
__________________________________________________________________________.
                      (фамилия, инициалы, должность)
провела обследование материально-бытовых условий проживания гражданина ____
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ _____ года рождения, __________________________________
                                         (данные документа, удостоверяющего
__________________________________________________________________________,
        личность гражданина (вид, серия, номер, кем и когда выдан))
проживающего по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Группа инвалидности __________ Срок переосвидетельствования ___________
    Категория _____________________________________________________________
    Вид жилого помещения __________________________________________________
                            (квартира, комната в квартире, частный дом)
    Наличие благоустройства: ______________________________________________
                                (указать наличие центрального отопления,
___________________________________________________________________________
                водопровода, санузла, горячей воды и т.д.)
    Санитарно-гигиенические условия проживания: ___________________________
___________________________________________________________________________
                   (хорошие, удовлетворительные, плохие)
    Особенности жилого помещения,  влияющие  на  способность  гражданина  к
самостоятельному передвижению _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Вспомогательные средства, используемые для передвижения _______________
__________________________________________________________________________.
        (кресло-коляска, поручни, костыли, ходунки, трость и т.д.)
    Санитарно-гигиенические условия проживания: ___________________________
___________________________________________________________________________
                   (хорошие, удовлетворительные, плохие)
    Особенности жилого помещения,  влияющие  на  способность  гражданина  к
самостоятельному передвижению _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Вспомогательные средства, используемые для передвижения _______________
__________________________________________________________________________.
        (кресло-коляска, поручни, костыли, ходунки, трость и т.д.)
    Оснащение жилого помещения техническими устройствами __________________
___________________________________________________________________________
    По  результатам  обследования  комиссией   по  проведению  обследования
материально-бытовых условий проживания инвалида установлено:
    1) работы по обустройству жилого помещения соответствуют представленным
в территориальный орган  Министерства труда и  социального  развития Омской
области  документам,  подтверждающим  фактические  расходы  по обустройству
жилого  помещения  (в  случае  если мера  социальной  поддержки по оказанию
содействия  инвалидам,   проживающим  на  территории   Омской  области,   в
обустройстве   жилых   помещений   в   соответствии   с  рекомендациями  их
индивидуальных  программ  реабилитации  предоставляется  в виде компенсации
расходов по обустройству жилого помещения), и включают: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. В жилом  помещении с  учетом индивидуальной  программы  реабилитации
инвалида  необходимо  проведение  следующих  работ  по обустройству  жилого
помещения: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Дополнительные сведения _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,   представлены  мною  в
добровольном порядке и соответствуют действительности.
____________________           _________________________
(подпись гражданина)            (расшифровка подписи)
Члены комиссии:
______________________         _________________________
      (подпись)                   (инициалы, фамилия)
______________________         _________________________
      (подпись)                   (инициалы, фамилия)
______________________         _________________________
      (подпись)                   (инициалы, фамилия)
_______________