Приложение к Приказу от 25.03.2013 г № 16 Форма

Форма заявления о предоставлении копии лицензии

                                                   В Министерство экономики
                                                             Омской области
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                          о предоставлении копии лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
       юридического лица или фамилия, имя и (если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
            индивидуального предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
                       удостоверяющего его личность)
Адрес места нахождения (жительства) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
                                 (в случае, если имеется)
Необходимость предоставления копии лицензии в форме электронного документа:
да/нет (нужное подчеркнуть).
Прошу предоставить копию лицензии _________________________________________
                                      (указывается регистрационный номер
                                           и дата выдачи лицензии)
на осуществление деятельности _____________________________________________
                                   (указывается вид деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________ _________________ _____________________________
(наименование должности      (личная подпись)    (расшифровка подписи)
    руководителя)
                            _________________ _____________________________
                             (личная подпись)    (ФИО индивидуального
                                                   предпринимателя)
                            _______________________ _______________________
                            (ФИО уполномоченного       (личная подпись)
                               представителя)
М.П. (если имеется)
___________________________________________________________________________
                        (номер и дата доверенности)
Телефон ___________________