Приложение к Приказу от 25.03.2013 г № 16 Форма

Форма заявления о предоставлении дубликата лицензии

                                                   В Министерство экономики
                                                             Омской области
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о предоставлении дубликата лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
             (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
   юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
            индивидуального предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
                       удостоверяющего его личность)
Адрес места нахождения (жительства) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
                                      (в случае, если имеется)
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа да/нет
(нужное подчеркнуть).
Прошу предоставить дубликат лицензии ______________________________________
                                         (указывается регистрационный номер
                                                    и дата выдачи лицензии)
на осуществление деятельности _____________________________________________
                                       (указывается вид деятельности)
Приложение: _______________________________________________________________
            (указываются документы и (или) иные сведения, предусмотренные
                             федеральным законодательством)
________________________  ___________________ _____________________________
(наименование должности    (личная подпись)     (расшифровка подписи)
    руководителя
                          ________________ ________________________________
                           (личная подпись)     (ФИО индивидуального
                                                  предпринимателя)
                          ____________________ ____________________________
                          (ФИО уполномоченного   (личная подпись)
                            представителя)
М.П. (если имеется)
___________________________________________________________________________
                        (номер и дата доверенности)
Телефон ___________________