Приложение к Приказу от 25.03.2013 г № 16 Форма

Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                                   В Министерство экономики
                                                             Омской области
                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
                        о прекращении лицензируемого вида
                                   деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
             (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
  юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
            индивидуального предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
                       удостоверяющего его личность)
Адрес места нахождения (жительства) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу прекратить действие лицензии ________________________________________
                                     (указываются регистрационный номер
                                           и дата выдачи лицензии)
на осуществление деятельности _____________________________________________
                                    (указывается вид деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
_____________________________________ ________________ ____________________
      (наименование должности        (личная подпись) (расшифровка подписи)
           руководителя)
                _____________________ _____________________________________
                 (личная подпись)     (ФИО индивидуального предпринимателя)
_____________________________________ ___________________
(ФИО уполномоченного представителя)    (личная подпись)
М.П. (если имеется)
___________________________________________________________________________
                        (номер и дата доверенности)
Телефон ________________________