Приложение к Приказу от 25.03.2013 г № 16 Форма

Форма заявления о переоформлении лицензии

В Министерство экономики
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Лицензиат (правопреемник) _________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места
___________________________________________________________________________
жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес электронной почты ___________________________________________________
(в случае, если имеется)
просит переоформить лицензию ______________________________________________
(указывается регистрационный номер и дата выдачи лицензии)
выданную __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на осуществление деятельности _____________________________________________
(указывается вид деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с (отметить нужное):
┌─┐
│ │ реорганизацией юридического лица в форме слияния
│ │ реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
│ │ изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица
│ │ (нужное подчеркнуть):
└─┘

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

┌─┐
│ │ изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если  имеется)
│ │ отчества   индивидуального   предпринимателя,   изменением   реквизитов
│ │ документа,  удостоверяющего  личность  индивидуального  предпринимателя
│ │ (нужное подчеркнуть):
└─┘

N п/п	Новые сведения о лицензиате	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

┌─┐
│ │ намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу  места
│ │ его  осуществления, не указанному в лицензии,  с указанием  выполняемых
│ │ работ:
└─┘

N п/п	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии, с указанием выполняемых работ	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям

┌─┐
│ │ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест
│ │ ее осуществления, указанным в лицензии:
└─┘

N п/п	Адрес(а), по которому(ым) прекращена деятельность	Дата, с которой фактически она прекращена

┌─┐
│ │ намерением   внесения   изменений  в  указанный  в  лицензии   перечень
│ │ выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности:
└─┘

N п/п	Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять или прекращать	Сведения, подтверждающие соответствие заявителя лицензионным требованиям при выполнении новых работ

┌─┐
│ │ изменением  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,  в  связи
│ │ с истечением срока действия лицензии:
└─┘

N п/п	Наименование лицензируемого вида деятельности, выполняемых работ, которые лицензиат намерен выполнять с указанием адресов мест осуществления лицензируемой деятельности	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

Переоформленную лицензию прошу предоставить в форме электронного  документа
да (нет) (нужное подчеркнуть).
Приложение: _______________________________________________________________
                    (указываются документы и(или) иные сведения,
                   предусмотренные федеральным законодательством)
________________________  ___________________ _____________________________
(наименование должности    (личная подпись)     (расшифровка подписи)
    руководителя
                          ________________ ________________________________
                           (личная подпись)     (ФИО индивидуального
                                                  предпринимателя)
                          ________________ ________________________________
                           (личная подпись)     (ФИО уполномоченного
                                                   представителя)
М.П. (если имеется)
___________________________________________________________________________
                        (номер и дата доверенности)
Телефон ___________________