Приложение к Приказу от 25.03.2013 г № 16 Форма

Форма заявления о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

                                                   В Министерство экономики
                                                             Омской области
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                          о предоставлении лицензии <*>
    Соискатель лицензии ___________________________________________________
                      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________________
            индивидуального предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
                       удостоверяющего его личность)
    Адрес места жительства ________________________________________________
    Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов:

N п/п	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Вид(ы) работ

ОГРН ______________________________________________________________________
        (государственный регистрационный номер записи о государственной
___________________________________________________________________________
      регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа,
___________________________________________________________________________
  подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
___________________________________________________________________________
     в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
        с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
___________________________________________________________________________
                       государственную регистрацию)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
         (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
___________________________________________________________________________
       о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года N 1287, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" <**>:

N п/п	Наименование документа	Наименование органа (организации), выдавшего документ	Дата, номер

    Адрес электронной почты _______________________________________________
                                        (в случае, если имеется)
    Необходимость  предоставления  лицензии  в форме электронного документа
да/нет (нужное подчеркнуть).
    Прошу   информацию  по  вопросам  лицензирования  в  электронной  форме
направлять/не направлять (нужное подчеркнуть).
    Приложение: ___________________________________________________________
              (указываются документы и(или) иные сведения, предусмотренные
                      федеральным законодательством)
___________________________________ ________________ ______________________
(ФИО индивидуального                (личная подпись)  (расшифровка подписи)
предпринимателя)
_____________________________________                   ___________________
(ФИО уполномоченного представителя)                       (личная подпись)
М.П. (если имеется)
___________________________________________________________________________
                        (номер и дата доверенности)
Телефон ____________________

--------------------------------
<*> заполняется индивидуальным предпринимателем
<**> заполняется при необходимости