Приложение к Приказу от 19.02.2013 г № 11

___________________________________________________________ (наименование бюджетного учреждения) I раздел. величина кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения

N	Виды кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения (далее - просроченная задолженность)	Сумма просроченной задолженности на предыдущую отчетную дату (руб.)	Сумма просроченной задолженности на отчетную дату (руб.)
1	Просроченная кредиторская задолженность по начисленным выплатам по оплате труда перед работниками
2	Просроченная кредиторская задолженность по оплате налогов, сборов, взносов и иных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и внебюджетные фонды
3	Просроченная задолженность перед поставщиками, подрядчиками, исполнителями
4	Общая просроченная кредиторская задолженность по всем имеющимся обязательствам (Итого)

II Раздел. Величина стоимости активов бюджетного
учреждения, за исключением стоимости особо ценного
движимого имущества и недвижимого имущества

N	Виды активов бюджетного учреждения	Стоимость активов на предыдущую отчетную дату (руб.)	Стоимость активов на отчетную дату (руб.)
1	Денежные средства, в том числе остатки денежных средств на счетах и в кассе
2	Дебиторская задолженность
3	Стоимость движимого имущества, не относящегося к категории особо ценного
4	Балансовая стоимость материалов
5	Иные активы
ИТОГО

III Раздел. Величина превышения предельно допустимого
значения просроченной кредиторской задолженности

N	Показатель просроченной кредиторской задолженности	Сумма превышения на предыдущую отчетную дату (руб.)	Сумма превышения на отчетную дату (руб.)
1	Величина превышения предельно допустимого значения просроченной кредиторской задолженности по всем имеющимся обязательствам над стоимостью активов бюджетного учреждения на отчетную дату, за исключением стоимости особо ценного движимого имущества и недвижимого имущества (Строка 4 I Раздела - Итого II Раздела)

    Директор          ______________       __________________________
                        (подпись)             (расшифровка подписи)
           (М.П.)
    Главный бухгалтер ______________       __________________________
                        (подпись)             (расшифровка подписи)