Приложение к Приказу от 07.02.2013 г № 7-П Ведомость
Руководителю
_________________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене технического средства реабилитации, включенного
в региональный перечень технических средств реабилитации,
предоставляемых инвалиду
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 25
апреля 2012 года N 95-п "О региональном перечне технических средств
реабилитации, предоставляемых инвалиду" (далее - постановление) заменить
__________________________________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации, включенного в
региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых
инвалиду (далее - техническое средство реабилитации))
Я проинформирован(а) о том, что выданные в соответствии с
постановлением технические средства реабилитации предоставлены мне
бесплатно в безвозмездное пользование и не подлежат отчуждению в пользу
третьих лиц, в том числе продаже или дарению.
Вместе с заявлением о замене технического средства реабилитации (далее
- заявление) представляю _________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации)
Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, ________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства труда и
__________________________________________________________________________,
социального развития Омской области)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
__________________________________________________________________________,
находящегося в ведении Министерства труда и социального развития
Омской области)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях
получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_______________ _______________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: _______________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
приняты заявление и ______________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации)
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления "___" __________ 20__ г. ____________________________
(подпись)_______________