Приложение к Приказу от 07.02.2013 г № 7-П Ведомость
Ведомость № ______ на получение технических средств реабилитации, включенных в региональный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду
| N п/п | Номер, дата разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенкаинвалида) | Ф.И.О., дата рождения гражданина | Адрес места жительства, места пребывания, телефон | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Наименование технического средства реабилитации | Количество, штук | Дата выдачи технического средства реабилитации | Подпись получателя |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Руководитель
___________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства
___________________________________________________
труда и социального развития Омской области) ____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20__ г.
Начальник отдела социальной защиты, бухгалтерского учета
и трудовых отношений - главный бухгалтер
___________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства
___________________________________________________
труда и социального развития Омской области) ____________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20__ г. М.П._______________