Приложение к Приказу от 07.02.2013 г № 8 Административный регламент
КОМУ: Министру природных ресурсов
и экологии Омской области
ОТ КОГО: ___________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя
____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица), планирующего
осуществлять строительство или
____________________________________________
реконструкцию; ИНН; юридический и почтовый
адреса; Ф.И.О. руководителя;
____________________________________________
телефон; банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
ЗАЯВЛЕНИЕ от "__" _______________ 20__ г.
Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию
(нужное подчеркнуть)
наименование объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(область, район, населенный пункт,
улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком на _______________ месяца(ев).
Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
________________________________ от "__" _______________ г. N _____________
право на пользование землей закреплено ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
________________________________ от "__" _______________ г. N _____________
проектная документация на строительство объекта разработана
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и
___________________________________________________________________________
почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное
___________________________________________________________________________
(наименование документа
___________________________________________________________________________
и уполномоченной организации, его выдавшей)
N _________________ от "__" ____________ г.
и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями
и органами архитектуры и градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _______
от "___" __________________ г.
- схема планировочной организации земельного участка согласована __________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
_____________________________ за N __________________ от "__" ___________ г
Проектно-сметная документация утверждена __________________________________
_____________________________ за N __________________ от "__" ___________ г
Дополнительно информируем, что:
а) финансирование строительства (реконструкции) застройщиком
будет осуществляться ______________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
___________________________________________________________________________
б) работы будут производиться подрядным/хозяйственным/ способом в
соответствии с договором N ____________ от "__" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый
___________________________________________________________________________
адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
___________________________________________________________________________
право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
(наименование документа
___________________________________________________________________________
и уполномоченной организации, его выдавшей)
N ___________________________ от "__" _____________________ г
в) функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором N ___________
от "__" ___________ г. будет осуществлять
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый
___________________________________________________________________________
адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
___________________________________________________________________________
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
(наименование документа
___________________________________________________________________________
и уполномоченной организации, его выдавшей)
N __________________ от "__" ___________________ г.
г) строительный контроль в соответствии с договором N____ от "__" ______ г.
будет осуществляться ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
___________________________________________________________________________
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
N __________________ от "__" ___________________ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в Министерство природных ресурсов и экологии
Омской области.
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо),
планирующее осуществлять строительство или реконструкцию
___________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (Фамилия И.О.)
М.П.