Приложение к Постановлению от 31.08.2005 г № 12 Форма

Кому представляется
___________________________________________________________   Представляют:
               наименование, адрес получателя, e-mail, факс   Опорные базы - в Федеральный центр по гриппу и ОРВИ
Учреждение (отправитель) __________________________________   Электронная почта, факс
                               город, e-mail, факс, телефон   Еженедельно
Адрес учреждения __________________________________________
                           республика, край, область, город
              РЕЗУЛЬТАТЫ БЫСТРОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ОРВИ ПО ОБНАРУЖЕНИЮ ВИРУСНЫХ АНТИГЕНОВ ИЛИ
               ВИРУССПЕЦИФИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДНЫХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ (за _______ неделю 200___ г.)

Возрастная группа

Количество обследованных больных

Лабораторный диагноз

Грипп

Парагрипп типа

Аденовирусная инфекция

РСвирусная инфекция

Герпесвирусная инфекция

Коронавирусная инфекция

Микоплазма пневмонии

A(H1N1)

A(H3N2)

НТ

В

1

2

3

0 - 2

3 - 6

7 - 14

> 15

ИТОГО:

Иммунофлуоресцентный ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ анализ: └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Иммуноферментный ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ анализ: └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Полимеразная цепная ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ реакция: └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Примечание:

<*> - НТ - другие вирусы гриппа А (не идентифицированных субтипов)

<**> - еженедельно в период подъема заболеваемости обследуется не менее 20 - 50 больных, в другие периоды - не

менее 10 - 15 больных гриппом и ОРВИ.

<***> - крестом в квадрате отмечается использованный метод.

"___" _____________ 200__ г. Руководитель опорной базы