Приложение к Постановлению от 31.08.2005 г № 12 Форма

Кому представляется
___________________________________________________________   Представляют:
               наименование, адрес получателя, e-mail, факс   Опорные базы - в Федеральный центр по гриппу и ОРВИ
Учреждение (отправитель) __________________________________   Электронная почта, факс
                               город, e-mail, факс, телефон   Ежемесячно
Адрес учреждения __________________________________________
                           республика, край, область, город
                   РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ОРВИ (ежемесячная информация)

Возрастная группа

Количество обследованных больных

Лабораторный диагноз

Грипп

Парагрипп типа

Аденовирусная инфекция

РСвирусная инфекция

Герпесвирусная инфекция

Коронавирусная инфекция

Микоплазма пневмонии

A(H1N1)

A(H3N2)

ДС

В

1

2

3

0 - 2

3 - 6

7 - 14

> 15

ИТОГО:

Реакция торможения ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ гемагглютинации. └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Иммуноферментный ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ анализ. └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Реакция связывания ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ комплемента └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Примечание:

<*> - ДС - другие (новые) субтипы вируса гриппа А;

<**> - ежемесячно в период подъема заболеваемости обследуется не менее 100 больных, в другие периоды - не менее

25 больных гриппом и ОРВИ;

<***> - в квадрате крестом отмечается использованный метод.

"___" _______________ 200__ г. Руководитель опорной базы