Приложение к Постановлению от 31.08.2005 г № 12 Форма
Представляют:
Опорные базы - в Федеральный центр
по гриппу и ОРВИ
Электронная почта, факс
Еженедельно
Кому представляется
_______________________________________
наименование, адрес получателя, e-mail,
факс
Учреждение (отправитель)
_______________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения
_______________________________________
республика, край, область, город
Еженедельная информация о выделении вирусов гриппа
(за __________ неделю 200__ г.)| Контингент больных | Число выделенных вирусов и количество обследованных больных по возрастам | Всего | В том числе типа (субтипа) | |||||||
| 0 - 2 | 3 - 6 | 7 - 14 | >15 - | A(H1N1) | A(H3N2) | В | ДС | НТ | ||
| Госпитализированные | ||||||||||
| Амбулаторные | ||||||||||
| Вспышка ОРВИ | ||||||||||
| СМ | ||||||||||
| Итого |
Примечание: еженедельно в период с ноября по апрель включительно обследуется
не менее 25-ти больных.
<**> СМ - секционные материалы ДС - другие субтипы гриппа А
<***> в числителе - число выделенных вирусов; НТ - нетипируемый гемагглютинирующий
в знаменателе - число обследованных больных агент
Информация представляется по дате выделения вируса. Сведения подаются не
позднее чем через 3 дня после окончания недели.
"___" ___________ 200__ г. Руководитель опорной базы