Приложение к Постановлению от 31.08.2005 г № 12 Форма
Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом
| ФИО больного, от которого был выделен вирус гриппа | Возраст | Даты | Эпидемиологические данные | Тяжесть течения заболеваний | |||||
| Начала заболевания | С м е р т и | Вспышка в коллективе | Спорадический случай | Выраженность лихорадки (max t°) | Уровень поражения дыхательных путей | Наличие осложнений (пневмония, отиты, синуситы и др.) | Характер неотложных состояний (ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОССН, ОСЛТС) | ||
Примечание:
<*> - длительность вспышки _______ суток
интенсивность ________________(% охвата) ИТЭП - инфекционно-токсическая
сроки развития. энцефалопатия,
Дополнительно указать: ИТШ - инфекционно-токсический шок,
место госпитализации: ____________________ ОДН - острая дыхательная
N истории болезни: _______________________ недостаточность,
Эпикриз, дата ____________________________ ОСЛТ - острый стенозирующий
Протокол вскрытия: N, дата _______________ ларинготрахеит,
ОССН - острая сердечно-сосудистая
недостаточность,
С - судороги,
ГС - геморрагический синдром
"____" _________ 200__ г. Руководитель