Приложение к Постановлению от 20.12.2012 г № 1278 Административный регламент


                                       В межведомственную комиссию для
                                       оценки и признания жилого
                                       помещения пригодным
                                       (непригодным) для проживания
                                       граждан, а также многоквартирных
                                       домов аварийными и подлежащими сносу
                                       от _________________________________
                                           (ФИО нанимателя (собственника))
                                          _________________________________
                                       проживающего(ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       паспорт: ___________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку соответствия жилого помещения площадью ____/___ кв.м,
расположенного по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                      (адрес жилого помещения)
требованиям     к     жилым    помещениям,     установленным    действующим
законодательством, и  признать жилое помещение непригодным для  проживания,
т.к.   проживание   в   данном  жилом  помещении  не  позволяет  обеспечить
безопасность жизни и здоровья лиц, проживающих в помещении, вследствие:
___________________________________________________________________________
   (краткое описание состояния жилого помещения, жилого дома, инженерных
    систем здания, оборудования и механизмов, которые свидетельствуют о
             пригодности для проживания, иные характеристики)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В  случае  признания  многоквартирного  дома  аварийным,  непригодным   для
проживания и  подлежащим  сносу  или реконструкции  обязуюсь  выполнить все
действия, связанные с последствиями признания жилого помещения  непригодным
для  проживания и  многоквартирного  дома аварийным,  подлежащим сносу  или
реконструкции.
Приложение к заявлению:
1) нотариально  заверенная  копия правоустанавливающего документа  на жилое
помещение;
2) план  жилого  помещения  с  его  техническим паспортом, а  для  нежилого
помещения - проект  реконструкции  нежилого помещения  для признания  его в
дальнейшем жилым помещением;
3) заявления,  письма,  жалобы   граждан  на  неудовлетворительные  условия
проживания (при наличии);
4) заключение специализированной организации.
____________ _________________________________                ____ ________
 (подпись)             (Ф.И.О.)                                     (дата)