Приложение к Приказу от 07.12.2012 г № 74-П
Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты
В казенное учреждение Омской области "Омский областной информационный
центр"
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации)
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия __________ N _____________ выдан "___" __________________ года ______
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Сведения о представителе гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата
выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные представителя (адрес места жительства, телефон
(при наличии))
_________________________
(подпись представителя)Прошу не выдавать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, и данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, обрабатываются с целью их учета в информационной системе Федеральной уполномоченной организации "Открытое акционерное общество "Универсальная электронная карта" и казенного учреждения Омской области "Омский областной информационный центр" для предотвращения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях предотвращения выпуска универсальной электронной карты.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).
Мое согласие дано казенному учреждению Омской области "Омский областной информационный центр", расположенному по адресу: г. Омск, ул. Булатова, д. 68, предусматривает право указанного учреждения поручить в соответствии с законодательством обработку указанных мной персональных данных другому лицу в целях предотвращения выпуска мне универсальной электронной карты и действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения ___________________________ |
Заполняется работником, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________________________________________________ Должность _________________________________________________________________ Дата приема заявления _____________________________________________________ Код учреждения или организации ____________________________________________ Серия заявления _________________________ Номер заявления _________________________ Штрих-код
________________________ подпись работника, принявшего заявление --------------------------------------------------------------------------- Отрывной талон к заявлению об отказе от получения универсальной электронной карты От ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется) гражданина) приняты следующие документы: 1) _______________________________________________________________________; 2) _______________________________________________________________________; 3) _______________________________________________________________________; Серия заявления ___________________________________________________________ Номер заявления ___________________________________________________________ Дата приема заявления _____________________________________________________ Код учреждения или организации ____________________________________________ Фамилия, имя, отчество (если имеется) работника, принявшего заявление: ___________________________________________________________________________ ________________________ подпись работника, принявшего заявление
_______________"
_______________