Приложение к Приказу от 13.11.2012 г № 62
КОМУ: Министерству природных ресурсов
и экологии Омской области
ОТ КОГО: ____________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального
_____________________________________
предпринимателя (Ф.И.О. физического
лица), планирующего осуществлять
строительство или
_____________________________________
реконструкцию; ИНН; юридический и
почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя;
_____________________________________
телефон; банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
ЗАЯВЛЕНИЕ от "__" ____________ 20__ г.
Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию (нужное
подчеркнуть)
наименование объекта ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________
(область, район, населенный пункт, улица, номер участка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сроком на __________________ месяца (ев).
Строительство / реконструкция осуществляется на основании __________
_________________________________________________________________________
(наименование документа)
____________________________ от "___" ____________________ г. N _________
право на пользование землей закреплено __________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа)
____________________________ от "___" ____________________ г. N _________
проектная документация на строительство объекта разработана _____________
_________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН,
_________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
_________________________________________________________________________
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________
_________________________________________________________________________
(наименование документа
_________________________________________________________________________
и уполномоченной организации, его выдавшей)
N ___________________ от "___" _________________________ г.
и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и
органами архитектуры и градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено
за N _________ от "___" ______________________ г.
- схема планировочной организации земельного участка согласована ___
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
_______________ за N ________________ от "___" _______________________ г.
Проектно-сметная документация утверждена ___________________________
_________________________________________________________________________
за N ________________ от "___" ___________________________ г.
Дополнительно информируем, что:
а) финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет
осуществляться __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
б) работы будут производиться подрядным /хозяйственным/ способом в
соответствии с договором N _____________ от "___" ______________ 20___ г.
_________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа
_________________________________________________________________________
и уполномоченной организации, его выдавшей)
N __________________ от "___" _______________________ г.
в) функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором N ____
от "___" _____________________ г. будет осуществлять ____________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________
_________________________________________________________________________
(наименование документа
_________________________________________________________________________
и уполномоченной организации, его выдавшей)
N _______________ от "___" _______________________ г.
г) строительный контроль в соответствии с договором N ______________
от "___" _____________________ г. будет осуществляться __________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
_________________________________________________________________________
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________
_________________________________________________________________________
(наименование документа
_________________________________________________________________________
и организации, его выдавшей)
N _______________ от "___" _______________________ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в Министерство природных ресурсов и
экологии Омской области.
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (физическое лицо),
планирующее осуществлять строительство или реконструкцию
_______________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (Фамилия И.О.)
М.П.