Приложение к Постановлению от 11.10.2012 г № 585

                         ЗАЯВЛЕНИЕ
      физического лица о предоставлении в аренду земельного
        участка, государственная собственность на который
         не разграничена на территории Большереченского
              муниципального района Омской области
    1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
    2. Фамилия,  имя,  отчество  представителя  физического  лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
    3. Дата рождения заявителя: __________________________________________.
    4. Паспортные данные заявителя: серия _________________ N ____________,
когда выдан _________________, кем выдан __________________________________
    5. Свидетельство   о   государственной     регистрации    в    качестве
индивидуального   предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель   является
индивидуальным предпринимателем): серия _______________ N ________________,
от _________________, кем выдан ___________________________________________
    6. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания) с  указанием
почтового индекса, а также адрес фактического  места  жительства  заявителя
(при наличии такового): ___________________________________________________
    7. Контактные телефоны: ______________________________________________.
    8. Прошу   предоставить  в   аренду   находящийся   в   государственной
собственности     земельный    участок,   расположенный    на    территории
Большереченского муниципального  района  Омской  области (далее - земельный
участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):
    1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое месторасположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

    2) занятый объектами недвижимости:

Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

    3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

    9. Срок     действия     договора     аренды     земельного    участка:
с "___" ______________ года по "___" ______________ года.
    10. Предыдущий договор аренды земельного участка: от "__" _____________
года N ________________
    11. Я  даю  свое согласие Администрации Большереченского муниципального
района  Омской  области  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уничтожение   (обновление,   изменение),   использование,   распространение
(в случаях, прямо предусмотренных действующим  законодательством Российской
Федерации),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих  персональных
данных.
    Заявитель: _____________________________________________ ______________
                         (фамилия, имя, отчество)              (подпись)
"__" ______________ 20__ года.
               М.П.
    Заявление принял: ______________________________________ ______________
                         (фамилия, имя, отчество)              (подпись)
"__" ______________ 20__ года.