Приложение к Приказу от 04.10.2012 г № 46 Заявка
В Министерство экономики
Омской области
Заявка
на предоставление субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства на организацию групп дневного
времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных
подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за
детьми
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │_____________________________________________________________________│
│ │ (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) │
│ │просит предоставить субсидию на возмещение части затрат _____________│
│1. │____________________________________________________________________,│
│ │ (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) │
│ │связанных с реализацией проектов по организации групп дневного │
│ │времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им │
│ │видов деятельности по уходу и присмотру за детьми. │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, │
│2. │ответственного за подготовку заявки и его контактные данные │
│ │(должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) │
│ │_____________________________________________________________________│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Место нахождения организации (место жительства индивидуального │
│3. │предпринимателя) ____________________________________________________│
│ │_____________________________________________________________________│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. │ИНН ________________________________________ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. │ОГРН _____________________________________ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. │Коды ОКВЭД _________________________________ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Банковские реквизиты для перечисления субсидии: │
│ │Наименование банка ______________________________ │
│7. │Расчетный счет __________________________________ │
│ │Корреспондентский счет ____________________________ │
│ │БИК ____________________________________________ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской │
│ │Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, │
│8. │иностранных граждан, общественных и религиозных организаций │
│ │(объединений), благотворительных и иных фондов в уставном │
│ │(складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего │
│ │предпринимательства (%) _____________________________________________│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, │
│9. │не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в │
│ │уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или │
│ │среднего предпринимательства (%) ____________________________________│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Средняя численность работников субъекта малого или среднего │
│ │предпринимательства за два календарных года, предшествующих году │
│10.│подачи заявки (человек): │
│ │за 20__ год: ________________________________________ │
│ │за 20__ год: ________________________________________ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на │
│11.│добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей) │
│ │_____________________________________________________________________│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и│
│12.│нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей) │
│ │_____________________________________________________________________│
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Настоящим подтверждаю, что у __________________________________________
(наименование субъекта малого или среднего
предпринимательства)
отсутствует просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным
платежам в бюджетную систему Российской Федерации.
Настоящим подтверждаю, что в отношении ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
отсутствует процедура ликвидации или банкротства.
Не возражаем против направления Министерством экономики Омской области
запросов в налоговый орган, а также получения сведений о состоянии
задолженности по уплате налогов, о состоянии задолженности по сборам, пеням
и штрафам за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и
сборах ___________________________________________________________________,
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
в соответствии с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и
среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или)
модернизации производства товаров (работ, услуг).
С условиями Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства на организацию групп дневного времяпрепровождения детей
дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и
присмотру за детьми ознакомлен и согласен.
Достоверность сведений, представленных в заявке на предоставление
субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на организацию
групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных
подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми, гарантирую.
________________________________________ ___________ ________________
(должность, наименование субъекта малого (подпись) (Ф.И.О.)
или среднего предпринимательства)
дата ___________
М.П.