Приложение к Приказу от 02.10.2012 г № П-12-60

                           Министерство сельского хозяйства и
                           продовольствия Омской области
                           от _____________________________________________
                                 (для юридического лица - наименование,
                           ________________________________________________
                           организационно-правовая форма, место нахождения,
                           ________________________________________________
                           телефон; для физического лица - фамилия, имя,
                           ________________________________________________
                           отчество, место жительства, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
            о выдаче разрешения на проведение работ, связанных
                  с нарушением почвенного покрова земель
             сельскохозяйственного назначения Омской области
    Прошу  выдать  разрешение  на проведение работ,  связанных с нарушением
почвенного покрова земель сельскохозяйственного  назначения Омской  области
(далее - работы).
    Цель проведения работ: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Вид и способ проведения работ: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Срок проведения работ: _______________________________________________.
    Место  нахождения и кадастровый  номер  земельного участка, на  котором
планируется проведение работ: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Площадь   земельного   участка,  на  котором    планируется  проведение
работ: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Площадь, мощность и объем  снимаемого плодородного  слоя почвы, место и
срок его хранения, дальнейшее использование: ______________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
    Дата окончания технического этапа рекультивации: _____________________.
    Срок восстановления плодородия  рекультивируемых земель и их дальнейшее
использование: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Перечень    мероприятий    по   улучшению  рекультивированных    земель
(биологический этап рекультивации): _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение: ___________________________________________________________
                ___________________________________________________________
                ___________________________________________________________
_____________ _____________________________________________________________
  (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)
" ___ " ____________ 20___ года
_______________