Приложение к Постановлению от 01.08.2012 г № 751-П

                                          Начальнику Управления образования
                                                   Администрации Любинского
                                                      муниципального района
                                                             Омской области
                                          _________________________________
                                                   (Ф.И.О. заявителя)
                                          зарегистрированного(ой) по адресу
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                        Паспорт: серия _______ N __________
                                      Выдан _______________________________
                                                  (кем, когда выдан)

                                 Заявление
    Прошу  дать  разрешение  на  раздельное  проживание несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________,
                       (ФИО, дата рождения ребенка)
    в отношении которого мною установлено попечительство___________________
___________________________________________________________________________
          (реквизиты документов, устанавливающих попечительство)
___________________________________________________________________________
В связи с тем, что_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины, по которым совместное  проживание несовершеннолетнего
с попечителем невозможно)
"___" ________________ 20__ г.                  _________________ (подпись)
С вышеуказанным заявлением согласен(а)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
улица ____________________, дом N _______________, квартира N ____________,
комната ____________; паспорт: серия ________ N ________________,
выдан _____________________________________________________________________
"___" ________________ 20__ г.                  _________________ (подпись)