Приложение к Постановлению от 01.08.2012 г № 751-П

                                          Начальнику Управления образования
                                                   Администрации Любинского
                                                      муниципального района
                                                             Омской области
                                        ___________________________________
                                                  (Ф.И.О. заявителя)
                                         зарегистрированного(ой) по адресу:
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                       Паспорт: серия _______ N ___________
                                    Выдан _________________________________
                                                   (кем, когда выдан)

                                 Заявление
            об освобождении от исполнения обязанностей опекуна
              (попечителя) над несовершеннолетним гражданином
    Я, ____________________________________________________________________
Гражданство _____________________________ документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
                     (Номер, серия, кем и когда выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
Я     назначен(а)      опекуном      (попечителем)      несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
                     (ФИО, дата рождения подопечного)
В соответствии с___________________________________________________________
                (наименование документа об опеке (попечительстве), органа,
                        выдавшего документ, дата, номер документа)
Прошу освободить  меня от исполнения обязанностей  опекуна (попечителя) над
несовершеннолетним _______________________________________________________,
                              (ФИО, дата рождения подопечного)
В связи с _________________________________________________________________
                         (указывается причина освобождения)
                                         __________________________________
                                                   Подпись, дата