Приложение к Постановлению от 01.08.2012 г № 751-П

                                          Начальнику Управления образования
                                                   Администрации Любинского
                                                      муниципального района
                                                             Омской области
                                        ___________________________________
                                                  (Ф.И.О. заявителя)
                                         зарегистрированного(ой) по адресу:
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                        Паспорт: серия _______ N __________
                                      Выдан________________________________
                                                  (кем, когда выдан)

                                 Заявление
Я, ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________
___________________________________________________________________________
Место жительства___________________________________________________________
           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания___________________________________________________________
           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
прошу заключить со мной договор о приемной семье.
Приложение: личное дело приемных родителей (приемного родителя)
                                           ________________________________
                                                    подпись, дата