Приложение к Приказу от 24.07.2012 г № 31

Исх. от ______________ N _______________             Министерство природных
                                                     ресурсов и экологии
                                                     Омской области
                                ЖАЛОБА
Полное наименование организации (органа), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение  организации  (органа),   индивидуального   предпринимателя
(фактический адрес): ______________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Код учета: ИНН ____________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации (органа) __________________________________
на действия (бездействие): ________________________________________________
                               (должность, Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________________________________________________
Существо жалобы: __________________________________________________________
                   (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия)
___________________________________________________________________________
    с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно
___________________________________________________________________________
        с действием (бездействием) должностного лица, со ссылками на
___________________________________________________________________________
           соответствующие пункты Административного регламента)
Приложение: _______________________________________________________________
                         (перечень прилагаемой документации)
________________________ ______________ ___________________________________
     (должность)           (подпись)           (расшифровка подписи)
МП