Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 487-П

                                   Главе Русско-Полянского
                                   муниципального района Омской области
                                   Заявитель
                                   ________________________________________
                                    (Ф.И.О., паспортные данные физического
                                   ________________________________________
                                   лица или полное наименование организации
                                             для юридических лиц)
                                   ________________________________________
                                          (почтовый индекс и адрес,
                                   ________________________________________
                                              телефон, факс,
                                   ________________________________________
                                   адрес электронной почты, Интернет-сайт)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
               на выдачу разрешения на установку рекламной
               конструкции на территории Русско-Полянского
                   муниципального района Омской области
1. Наименование заявителя _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес: индекс ______________ город/село ______________ _________________
улица _______________________ дом _________________ кв. __________________,
телефон _______________________ __________________________.
Прошу  выдать  разрешение  на установку рекламной конструкции на территории
Русско-Полянского муниципального района Омской области по адресу:
___________________________________________________________________________
                      (км дороги, село, улица, N дома)
3. Характеристика рекламного места ________________________________________
___________________________________________________________________________
площадь информационного поля ________________________________________ кв.м.
4. С порядком  выдачи  разрешения  на  установку  рекламных  конструкций на
территории   Русско-Полянского   муниципального   района   Омской   области
ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Заявитель
___________________________________________________________________________
М.П.                                               "__" ___________ 20__ г.