Приложение к Постановлению от 25.05.2012 г № 652

                                          Руководителю ____________________
                                          _________________________________
                                          От ______________________________
                                          (Ф.И.О., место работы, должность,
                                          _________________________________
                                          место жительства, номер телефона)
                                          _________________________________

                                 Заявление
                   на предоставление выплаты компенсации
        части расходов на оплату услуг централизованного отопления
    Прошу предоставить денежную компенсацию части расходов на оплату  услуг
централизованного   отопления   жилого   помещения,   в  котором  проживаю,
расположенного по адресу: ________________________________________________.
    Назначенную мне компенсацию прошу перечислять на лицевой счет:
___________________________________________________________________________
                         (номер, реквизиты счета)
открытый в финансово-кредитном учреждении ________________________________.
    О порядке предоставления компенсации осведомлен, с основаниями отказа в
предоставлении компенсации либо прекращения ее выплаты ознакомлен.
    Даю согласие на обработку всех моих  персональных данных,  связанных  и
вытекающих из отношений по предоставлению компенсации.
____________________
    (Дата)
____________________ _____________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)
Служебные отметки:
Дата принятия заявления к рассмотрению "__" _________________ 20__ г.
Регистрационный номер: _____________; Решение о назначении компенсации
(отказа в назначении): _______________________________________________
______________________ _____________________
(подпись работника УО) (расшифровка подписи)