| Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
| Место нахождения | |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| Наименование лицензирующего органа | |
| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
| Номер и дата регистрации лицензии | |
| Номер и дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
| Срок действия лицензии | |
| Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии | |
| Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии | |
| Основания и дата аннулирования лицензии | |
| Основание и дата прекращения действия лицензии | |