Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 76

                               Главе Седельниковского муниципального района
                               ____________________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
              физического лица на аренду земельного участка,
              расположенного на территории Седельниковского
                   муниципального района Омской области
    1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Фамилия,  имя, отчество  представителя  физического  лица  (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
___________________________________________________________________________
    3. Дата рождения заявителя: ___________________________________________
    4. Паспортные  данные  заявителя:  серия ____________ N ______________,
когда выдан _____________, кем выдан _____________________________________.
    5. Свидетельство    о   государственной   регистрации   в      качестве
индивидуального  предпринимателя   (в случае,   когда  заявитель   является
индивидуальным предпринимателем):
серия ____________ N _______________, от ______________, кем выдан ________
__________________________________________________________________________.
    6. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  с указанием
почтового индекса, а также адрес фактического места
жительства заявителя (при наличии такового): ______________________________
    7. Контактные телефоны: _______________________________________________
    8. Прошу    предоставить   в  аренду   находящийся  в   государственной
собственности    земельный     участок,   расположенный    на    территории
Седельниковского  муниципального  района  Омской области (далее - земельный
участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):

Цель использования земельного участка
Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)
Площадь земельного участка

    9. Срок, на который предполагается заключить договор  аренды земельного
участка: ________________________________.
Заявитель (представитель заявителя):
__________________________________________      ________________
     (фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
                                          "___" ________________ 20___ года