Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 76
В Администрацию Седельниковского муниципального
района
от ____________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность _____________
серия ______ N _______, когда выдан __________,
кем выдан ____________________________________,
проживающего(-ей) по адресу: __________________
______________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства)
контактный телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в целях бесплатного предоставления
в собственность земельного участка из земель, находящихся
в государственной собственности до разграничения
государственной собственности на землю, в собственности
Омской области или муниципальной собственности,
для индивидуального жилищного строительства
На основании статьи 7.1 Закона Омской области от 8 февраля 2006 года
N 731-ОЗ "О регулировании земельных отношений в Омской области" (далее -
Закон Омской области) прошу поставить меня на учет в целях бесплатного
предоставления в собственность земельного участка из земель, находящихся
в государственной собственности до разграничения государственной
собственности на землю, в собственности Омской области или муниципальной
собственности, для индивидуального жилищного строительства (далее -
земельный участок), расположенного в границах Седельниковского
муниципального района Омской области.
Я обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность
земельного участка, поскольку являюсь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать основания, предусмотренные статьей 7.1 Закона Омской области,
для постановки на учет)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,
прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения я на
учете в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка
не нахожусь и не реализовал(-а) свое право на бесплатное предоставление в
собственность земельного участка в соответствии с Законом Омской области.
Приложение:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
7) ________________________________________________________________________
8) ________________________________________________________________________
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
"______" ________________ ____ г. _________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)
Настоящим заявлением я, ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях
___________________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие Администрации Седельниковского муниципального района Омской
области, находящейся по адресу: Омская область, с. Седельниково, ул.
Избышева, 18А, на обработку моих персональных данных, а именно:
__________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается
согласие субъекта персональных данных)
то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
следующими способами
___________________________________________________________________________
(указать способы обработки персональных данных)
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
"___" ________________ ____ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы субъекта
персональных данных)
____________ час __________ мин."_______" _____________________ ________ г.
(время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)