Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 76

                                           В Администрацию Седельниковского
                                           муниципального района
                                           от _____________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                           адрес регистрации: _____________
                                           ________________________________
                                           паспорт ________________________
                                           дата выдачи ____________________
                                           кем выдан ______________________

                                Заявление
    Даю свое согласие  на автоматизированную  обработку и обработку данных,
осуществляемую   без  использования  средств автоматизации,  включая  сбор,
систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),
использование,   распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование,  уничтожение  следующих  персональных  данных: фамилия,  имя,
отчество, год, месяц, дата  рождения, адрес, и другой  предоставляемой мной
информации   с  целью получения  муниципальной  услуги   по  предоставлению
земельных    участков,  находящихся  в  муниципальной   собственности   или
государственная  собственность на  которые не   разграничена, для целей, не
связанных со строительством.
    Настоящее  согласие  действует  со дня его  подписания до  дня отзыва в
письменной форме.
"_____" _______________ 2_____ г.        Подпись