Приложение к Приказу от 16.04.2012 г № 25-П
Управление Министерства труда и
социального развития Омской области
по ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения ветерана Великой Отечественной войны
(дубликата удостоверения ветерана Великой Отечественной
войны)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
прошу выдать мне удостоверение ветерана Великой Отечественной войны
(дубликат удостоверения ветерана Великой Отечественной войны) (далее -
удостоверение) в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1995 года
N 5-ФЗ "О ветеранах".
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае обращения за выдачей дубликата удостоверения)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и Управлению Министерства труда и социального развития Омской области по
__________________________________________________________________________,
(городу Омску, району Омской области)
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, в том числе их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
О готовности удостоверения (дубликата удостоверения) прошу
проинформировать меня посредством SMS-сообщения, для чего даю согласие на
хранение в информационных ресурсах Министерства труда и социального
развития Омской области номера моего мобильного телефона: _________________
(при желании гражданина).
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ____________
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Недостающие документы:
(заполняется в случае необходимости)
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Недостающие документы:
(заполняется в случае необходимости)
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________
Тел.: _____________________________