Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 484-П Административный регламент
В департамент образования Администрации города Омска ___________________________________________ (ф.и.о. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность, ___________________________________________ полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, КПП, адрес места ___________________________________________ жительства физического лица, места нахождения юридического лица, телефон) Заявление о выдаче архивной справки, подтверждающей льготный (педагогический) стаж работы в муниципальных учреждениях, подведомственных департаменту образования Администрации города Омска Прошу выдать архивную справку, подтверждающую льготный (педагогический) стаж работы в муниципальных учреждениях, подведомственных департаменту образования Администрации города Омска, в отношении _______________________________________________________. (указать фамилию, имя отчество, дату рождения) Трудовая деятельность осуществлялась ___________________________________________________________________________ (указать наименование учреждения) в период с ________________ по ______________. В ________ году фамилия _________________ изменена на ________________, в ______ году фамилия ______________ изменена на ____________. Даты рождения детей: _________________________________________________. Приложение: на _____ л. в _____ экз. Прошу уведомить о предоставлении муниципальной услуги: ┌─┐ │ │ по телефону (указать номер телефона) __________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ по электронной почте (указать адрес электронной почты) ________________ └─┘ Ответ направлять: ┌─┐ │ │ почтовым отправлением └─┘ ┌─┐ │ │ выдать на руки. └─┘ Заполняется, если заявителем является физическое лицо: Я даю согласие на ввод, хранение и обработку (в том числе автоматизированную) и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Согласие на обработку персональных данных действует (отметить нужное): ┌─┐ │ │ бессрочно └─┘ ┌─┐ │ │ до _____________ (указать дату). └─┘ В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление: ┌─┐ │ │ в департамент образования Администрации города Омска └─┘ ┌─┐ │ │ в отдел "Служба одного окна" Казенного учреждения города Омска └─┘ "Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска". Дата заполнения заявления: "___" ______________ 20___ г. Подпись заявителя:________________ Подпись лица, принявшего заявление:________________
_______________