Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 486-П Административный регламент
В департамент образования Администрации города Омска ______________________________________ (ф.и.о. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность, ______________________________________ полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, КПП, адрес места ______________________________________ жительства физического лица, места нахождения юридического лица, телефон) Заявление о выдаче архивной справки об открытии, реорганизации, ликвидации муниципальных учреждений, подведомственных департаменту образования Администрации города Омска Прошу выдать архивную справку об открытии, реорганизации, ликвидации муниципальных учреждений, подведомственных департаменту образования Администрации города Омска, ______________________________________________. (указать наименование учреждения) Трудовая деятельность _________________________________________________ (указать фамилию, имя отчество, дату рождения) осуществлялась в период с ____________________ по ________________________. Приложение: на _____ л. в _____ экз. Прошу уведомить о предоставлении муниципальной услуги: ┌─┐ │ │ по телефону (указать номер телефона) __________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ по электронной почте (указать адрес электронной почты) ________________ └─┘ Ответ направлять: ┌─┐ │ │ почтовым отправлением └─┘ ┌─┐ │ │ выдать на руки. └─┘ Заполняется, если заявителем является физическое лицо: Я даю согласие на ввод, хранение и обработку (в том числе автоматизированную) и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Согласие на обработку персональных данных действует (отметить нужное): ┌─┐ │ │ бессрочно └─┘ ┌─┐ │ │ до _____________ (указать дату). └─┘ В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление: ┌─┐ │ │ в департамент образования Администрации города Омска └─┘ ┌─┐ │ │ в отдел "Служба одного окна" Казенного учреждения города Омска └─┘ "Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска". Дата заполнения заявления: "___" ________________ 20___ г. Подпись заявителя:________________ Подпись лица, принявшего заявление:________________
_______________