Приложение к Постановлению от 21.03.2012 г № 436-П Административный регламент

                           Заявление (Согласие)
                на обработку персональных данных граждан,
                обратившихся в Администрацию города Омска,
              по вопросу предоставления муниципальной услуги
             "Заключение и расторжение договоров социального
                   найма жилых помещений муниципального
                      жилищного фонда города Омска"
    Я, ___________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
паспорт _________ серия __________ номер ____________________________ выдан
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
в отношении себя и членов моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. ________________________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2010  года N 210-ФЗ
"Об организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг",
Федеральным  законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ "О персональных данных"
настоящим   даю   согласие   на  обработку    моих    персональных   данных
Администрацией  города  Омска, т.е. их  сбор,  систематизацию,  накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
    Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.
    Мое  согласие  действует  до  даты  подачи  мною  заявления  об  отзыве
настоящего согласия.
    Подписи совершеннолетних членов семьи:
__________________________________________ (______________)
           (Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
           (Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
           (Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
           (Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
           (Ф.И.О.) (подпись)
Дата ___________________
Подписи подтверждаю ______________________________________________________.
                    (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
                           удостоверяющего заявление гражданина)
_______________