Приложение к Постановлению от 21.03.2012 г № 435-П Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)
на обработку персональных данных граждан,
обратившихся в Администрацию города Омска по вопросу
предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений,
документов, а также постановка на учет граждан,
проживающих на территории города Омска,
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
паспорт ______________________________ серия ________ номер _________ выдан
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
в отношении себя и членов моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг",
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных при
рассмотрении вопроса о принятии на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом
помещении, предоставляемом по договору социального найма Администрацией
города Омска, которое распространяется на следующую информацию: фамилию,
имя, отчество; дату, год и место рождения; адреса регистрации и места
жительства; наименование, серию, номер, дату выдачи документов,
удостоверяющих личность, наименование органов, выдавших документы,
удостоверяющие личность; наименование, серию, номер дату выдачи
документов, подтверждающих родственные отношения меня и членов моей
семьи, наименование органов, выдавших документы, подтверждающие
родственные отношения; сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений и
другого недвижимого имущества у меня и членов моей семьи, сведения о
документах, удостоверяющих эти права; информацию о тяжелой форме
хронического заболевания меня или членов моей семьи.
Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.
Мое согласие действует до даты подачи мною заявления об отзыве
настоящего согласия.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
__________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________________ (______________)
(Ф.И.О.) (подпись)
Подпись ______________________________________________________ подтверждаю.
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
удостоверяющего заявление гражданина)
Дата _____________________
Подпись _________________________________