Приложение к Постановлению от 19.03.2012 г № 422-П Административный регламент
Директору департамента
жилищной политики
Администрации города Омска
С.А. Шенфельд
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
(адрес места жительства)
Контактный телефон: _______________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от участия в приватизации жилого
помещения
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" _____________________ 19___ года рождения, проживающий(ая) по адресу:
город Омск, улица ___________________ дом N ___ корпус N ___ квартира N ___
комната N ____________, предъявивший(ая) документ, удостоверяющий личность,
_______________ серия _______ N _______, выданный "___" _______________ год
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ознакомившись с положениями Закона Российской Федерации от 4 июля 1991 года
N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации",
Федерального закона от 29 декабря 2004 года N 189-ФЗ "О введении в действие
Жилищного кодекса Российской Федерации", предусматривающими мои права и
возникающие последствия,
заявляю:
от участия в приватизации жилого помещения, расположенного по адресу: город
Омск, улица ______________________ дом N ____ корпус N ____ квартира N ____
комната N ______________, отказываюсь и оставляю за собой право участвовать
в приватизации другого жилого помещения.
Написано собственноручно ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"____" __________________ 20___ год ___________________________________
(личная подпись заявителя)
Заявление принял ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего
заявление)