Приложение к Постановлению от 19.03.2012 г № 422-П Административный регламент

                                        Директору департамента
                                        жилищной политики
                                        Администрации города Омска
                                        С.А. Шенфельд
                                        от ________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                        ___________________________________
                                        проживающего по адресу: ___________
                                        ___________________________________
                                              (адрес места жительства)
                                        Контактный телефон: _______________
                                        ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  (просим)  расторгнуть  договор   безвозмездной  передачи  жилого
помещения в собственность граждан, расположенного по адресу: ______________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прилагаемые документы:
    1) копии  паспортов  заявителя  и всех  членов  семьи,  свидетельств  о
рождении (для несовершеннолетних);
    2) два оригинала договора  безвозмездной  передачи  жилого  помещения в
собственность граждан;
    3) два  оригинала  акта  приема-передачи  жилого  помещения  к договору
приватизации;
    4) нотариально  удостоверенная  доверенность  на  право   представления
интересов  заявителя  (в  случае  если  интересы   заявителя   представляет
представитель по доверенности).
1. _______________________________    2. __________________________________
     (фамилия, имя, отчество)                (фамилия, имя, отчество)
__________________________________       __________________________________
        (личная подпись)                        (личная подпись)
3. _______________________________    4. __________________________________
     (фамилия, имя, отчество)                (фамилия, имя, отчество)
__________________________________       __________________________________
        (личная подпись)                        (личная подпись)
5. _______________________________    6. __________________________________
     (фамилия, имя, отчество)                (фамилия, имя, отчество)
__________________________________       __________________________________
        (личная подпись)                        (личная подпись)
    К заявлению прилагаются документы на ________ листах.
    "___" __________________ 20___ год
    Подписи удостоверяю ___________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего
                                                заявление)