Приложение к Приказу от 31.01.2012 г № 2-П

                             СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН
Фамилия ___________________ имя _______________ отчество___________________
Дата рождения ______ число _____________ месяц ____________ год (для детей)
Полный маршрут следования _________________________________________________
Станция отправления __________________________________________________ ж.д.
Станция назначения ___________________________________________________ ж.д.
Код категории _____ Код региона _____ Код УСЗН, выдавшего талон ___________
Срок действия талона с _________ по _________Дата выдачи __________________
__________________________  ________________________
   (должность, Ф.И.О.       (подпись ответственного            М.П.
   ответственного лица       лица уполномоченного       (гербовая печать
    уполномоченного            государственного         уполномоченного
государственного учреждения       учреждения            государственного
     Омской области,            Омской области,            учреждения
  находящегося в ведении    находящегося в ведении       Омской области,
  Министерства труда и       Министерства труда и    находящегося в ведении
   социального развития      социального развития    Министерства труда и
     Омской области)            Омской области)       социального развития
                                                        Омской области)
                        КОРЕШОК СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА
Фамилия ___________________ имя _______________ отчество___________________
Дата рождения ______ число _____________ месяц ____________ год (для детей)
Полный маршрут следования _________________________________________________
Станция отправления __________________________________________________ ж.д.
Станция назначения ___________________________________________________ ж.д.
Код категории _____ Код региона _____ Код УСЗН, выдавшего талон ___________
Срок действия талона с _________ по _________Дата выдачи __________________
___________________________ ________________________
   (должность, Ф.И.О.       (подпись ответственного            М.П.
   ответственного лица       лица уполномоченного       (гербовая печать
    уполномоченного            государственного         уполномоченного
государственного учреждения       учреждения            государственного
     Омской области,            Омской области,            учреждения
  находящегося в ведении    находящегося в ведении       Омской области,
  Министерства труда и       Министерства труда и    находящегося в ведении
   социального развития      социального развития    Министерства труда и
     Омской области)            Омской области)       социального развития
                                                        Омской области)
_______________"
_______________