Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 35-П

                                            Главное управление по земельным
                                            ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             физического лица на участие в аукционе по продаже
             земельного участка, государственная собственность
           на который не разграничена на территории города Омска
    1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________.
    2. Фамилия,  имя,  отчество  представителя  физического  лица (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
__________________________________________________________________________.
    3. Дата рождения заявителя: __________________________________________.
    4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N _______________,
когда выдан _______________, кем выдан ___________________________________.
    5. Свидетельство    о    государственной    регистрации    в   качестве
индивидуального  предпринимателя  (в  случае   когда   заявитель   является
индивидуальным предпринимателем): серия ________________ N _______________,
от ________________, кем выдан ___________________________________________.
    6. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  с указанием
почтового  индекса,  а также  адрес фактического места жительства заявителя
(при наличии такового): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    7. Контактные телефоны: ______________________________________________.
    8. Изучив  информационное сообщение,  заявляю  о своем согласии принять
участие   в  аукционе   по  продаже   земельного  участка,  государственная
собственность  на который  не разграничена  на территории  города Омска, из
земель  населенных пунктов с кадастровым номером _________________________,
площадью ______________ кв.м для использования в целях ____________________
__________________________________________________________________________,
                        (разрешенное использование земельного участка)
местоположение которого установлено _______________________________________
__________________________ (далее - земельный участок).
    9.   В   случае   победы   на   аукционе  принимаю  на  себя  следующие
обязательства:
    1) подписать с организатором аукциона протокол о результатах аукциона в
день  проведения  аукциона  и  подписать  договор  купли-продажи земельного
участка в течение пяти дней со дня подписания указанного протокола;
    2) оплатить согласно условиям договора купли-продажи земельного участка
разницу  между  стоимостью  земельного  участка,  определенной протоколом о
результатах  аукциона  по  продаже  земельного участка, и суммой внесенного
задатка.
    10.  До  подписания договора купли-продажи земельного участка настоящая
заявка   вместе  с  протоколом  о  результатах  проведения  аукциона  будет
считаться   имеющей  силу  предварительного  договора  между  заявителем  и
организатором аукциона.
    11. Реквизиты счета для возврата задатка ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12.  Гарантирую достоверность сведений, отраженных в настоящей заявке и
представленных документах.
    13.    С   техническими   условиями   подключения   объекта   к   сетям
инженерно-технического  обеспечения  и  информацией  о плате за подключение
ознакомлен(а), согласен(на).
    14. С условиями аукциона ознакомлен(а), согласен(на).
    15.  Я  даю  свое  согласие  Главному  управлению по земельным ресурсам
Омской  области  на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение
(обновление,  изменение),  использование, распространение (в случаях, прямо
предусмотренных   действующим   законодательством   Российской  Федерации),
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.
    Заявитель: _______________________________________   __________________
                      (фамилия, имя, отчество)                (подпись)
    "___" _______________ 20__ года.
               М.П.
    Заявка принята организатором аукциона: "___" ________________ 20__ года
в ________ час. ________ мин., зарегистрирована в журнале за номером ______
_______________________________________________________   ______________
   (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица              (подпись)
                 организатора аукциона)