Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 35-П

                                            Главное управление по земельным
                                            ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              физического лица о выборе земельного участка,
        государственная собственность на который не разграничена
       на территории города Омска, и предварительном согласовании
                         места размещения объекта
    1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________.
    2. Фамилия,  имя, отчество   представителя  физического лица  (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя): ____________________
__________________________________________________________________________.
    3. Дата рождения заявителя ___________________________________________.
    4. Паспортные данные заявителя: серия ______________ N _______________,
когда выдан _________________, кем выдан _________________________________.
    5. Свидетельство    о   государственной    регистрации    в    качестве
индивидуального   предпринимателя   (в  случае   когда  заявитель  является
индивидуальным предпринимателем): серия ________________ N _______________,
от ________________, кем выдан ___________________________________________.
    6. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  с указанием
почтового индекса,  а также адрес фактического  места жительства  заявителя
(при наличии такового): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    7. Контактные телефоны: ______________________________________________.
    8. Прошу   выбрать  земельный  участок,  государственная  собственность
на который  не разграничена  на территории города Омска (далее  - земельный
участок),     и     предварительно     согласовать     место     размещения
___________________________________________________________________________
                  (наименование объекта и его назначение)
    1) предполагаемое местоположение земельного участка ___________________
__________________________________________________________________________;
    2) предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием ________
__________________________________________________________________________;
    3) испрашиваемое право _______________________________________________.
    9. Я  даю  свое  согласие  Главному управлению  по  земельным  ресурсам
Омской  области на сбор, систематизацию,  накопление, хранение, уничтожение
(обновление,  изменение),  использование, распространение (в случаях, прямо
предусмотренных  действующим   законодательством   Российской   Федерации),
обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.
    Заявитель: _______________________________________   __________________
                      (фамилия, имя, отчество)                (подпись)
    "___" _______________ 20__ года.
               М.П.
    Заявление принял:
    __________________________________________________   __________________
               (фамилия, имя, отчество)                       (подпись)
    "___" _______________ 20__ года.