Приложение к Приказу от 07.12.2011 г № 91 Порядок
Сведения о проведении первого этапа аудиологического скрининга в детской поликлинике
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Фамилия: ___________________ Имя: _______________ Отчество: _______________
Номер истории развития ребенка: ____________________________
Дата рождения ребенка ____________________ Пол ребенка: ___________________
Адрес:
Наименование субъекта _________________ Населенный пункт __________________
Улица ___________________________, дом _______________, кв. _______________
Дата обследования ______________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________
Обследование проводил: Фамилия __________ Имя __________ Отчество _________
Должность __________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
<*> Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных
препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом_______________