Приложение к Постановлению от 29.11.2011 г № 1626-П Форма

Форма заявки

                                           Председателю конкурсной комиссии
                                    ЗАЯВКА
                     на участие в городском смотре-конкурсе
                         "Лучшая дворовая Елка - 2012"
                         от _________________ N _______
    Администрация _______________________________________ административного
                         (наименование округа)
округа   города    Омска   и   Фонд   развития   (объединения  и  развития)
территориального общественного самоуправления _____________________________
                                                  (наименование округа)
административного   округа    города    Омска   для   участия  в  городском
смотре-конкурсе "Лучшая дворовая Елка - 2012" представляют ________________
_______________________________________, расположенную(-ый) на  территории,
    (место проведения мероприятия)
на    которой    действует    комитет    территориального     общественного
самоуправления ____________________________________________________________
                               (наименование комитета)
____________________________________ административного округа города Омска,
      (наименование округа)
и    новогоднее     мероприятие,    которое     состоится    по     адресу:
город Омск, улица _________________________________, дом __________________
___________________________________________________________________________
                 (дата, время проведения мероприятия)
Председатель   комитета   территориального  общественного  самоуправления -
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество председателя комитета)
Название номинации - ______________________________________________________
                 Участники городского смотра-конкурса:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование организации, общественного объединения, фамилия, имя,
              отчество руководителей, жителей города Омска)
    Информация  об  объекте,  представленном  на  городской  смотр-конкурс:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Глава администрации _____________________
административного   (наименование округа)
округа города Омска                       __________ ______________________
                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)
Председатель правления Фонда
развития (объединения и развития)
территориального общественного
самоуправления __________________________
                 (наименование округа)
административного округа города Омска     __________ ______________________
                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)
_______________