Приложение к Приказу от 11.11.2011 г № 12 Акт
Акт государственного технического осмотра машины
Акт государственного технического осмотра машины
"____" ___________ 20___ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________
_________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________
_________________________________________________________________________
(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка __________________________ Заводской N _______________________
Год выпуска ________________________________
Государственный регистрационный знак _______________________________
Двигатель N _____________ Коробка передач N ________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________
Наработка с начала эксплуатации ___________ моточасов ______________
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора _________________________
_________________________________________________________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности _______________________________
_________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________ Эксплуатация запрещена с изъятием ________
(исправна, неисправна)
_________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра,
регистрационный знак)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора _______________ ____________________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
М.П.
Копию акта получил ___________________
(подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить машину на
повторный технический осмотр по адресу: _________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)
имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден "___" _______________ 20___ г.
Заключение _________________________________________________________
(исправна, неисправна)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора _____________________ ______________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
____________ ____________ _________________________
(должность) (подпись) (И., О., Фамилия) Акт государственного технического осмотра группы машин
"___" ____________ 20___ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________
_________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)
совместно с _____________________________________________________________
(Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)
_________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
_________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр _________ единиц
(кол-во)
следующих машин:
| N п/п | Наименование | Государственный
регистрац. знак | Порядковый номер завода-изготовителя | Наработка в моточасах
с начала эксплуатации | Год выпуска | Заключение о
прохождении
гостехосмотра | Номер талона о прохождении
гостехосмотра или отметки
о его изъятии |
| машины (рамы) | двигателя | коробки
передач | основного ведущего
моста (мостов) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Прошли государственный технический осмотр __________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин, в том
числе по причинам: (кол-во)
технической неисправности _____________ единиц;
(кол-во)
капитального ремонта __________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической
документации __________ единиц.
(кол-во)
2. Не представлено на государственный технический осмотр ________ единиц
машин:
(кол-во)
| N п/п | Марка | Государственный
регистрационный
знак | Причины непредставления
на государственный
технический осмотр | Отметка о сдаче талона
о прохождении государственного
техосмотра |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Руководитель предприятия, организации ____________ ______________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ____________ ______________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора _____________ ______________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Члены комиссии: _____________ ______________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
_____________ ______________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве ________ единиц получил представитель
предприятия, организации _____________ ______________________
(подпись) (И., О., Фамилия)