Приложение к Приказу от 11.11.2011 г № 12 Образец
Образец заявления о проведении государственного технического осмотра техники принадлежащей физическому лицу
Образец заявления о проведении государственного технического осмотра техники принадлежащей физическому лицу
В Государственную инспекцию
Гостехнадзора Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
предоставляя нижеследующие документы, прошу ___________________________
Приложения: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения о собственнике
/-----------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | | телефон _______________________________
\-----------------------/
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения ___________________ Место рождения ______________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
_______________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан
Проживающий ___________________________________________________________
Республика, край, область, район, населённый пункт, улица, дом,
корпус,
_______________________________________________________________________
квартира
Сведения о машине
Регистрационный знак _____________ Марка машины _______________________
Год выпуска ___________ Заводской N машины (рамы) _____________________
Двигатель N (модель) __________ мощность двигателя: ____ кВт (___) Л.С.
Коробка передач N ______________ Основной ведущий мост (мосты) ________
Цвет ________________________ Паспорт машины __________________________
серия, номер, дата выдачи
Свидетельство о регистрации машины ____________________________________
серия, номер, дата выдачи
Страховой полис (серия, номер) ________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем
интересе выражаю согласие на обработку моих персональных данных
Государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники при Министерстве сельского
хозяйства и продовольствия Омской области (далее - Государственная
инспекция), расположенной по адресу: 644043, г. Омск, ул. Чапаева,
д. 71.
Согласие дано в целях осуществления деятельности Государственной
инспекции по государственной регистрации тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним, выдачи
государственных регистрационных знаков, выдачи удостоверений
тракториста-машиниста, выдачи паспортов и дубликатов паспортов
тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к
ним, связанной с обработкой персональных данных (далее - государственные
услуги) программными комплексами и хранением их в базах данных, включая
выполнение действия по сбору, систематизации, накоплению, хранению,
уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче
третьим лицам, получение от третьих лиц) и уничтожению моих персональных
данных, а именно фамилия, имя, отчество, даты рождения, адреса места
жительства, адрес места рождения, идентификационный номер
налогоплательщика, паспортные данные, специальности и иной информации,
которую я добровольно сообщают о себе в процессе оказания мне
Государственной инспекцией государственных услуг, если ее обработка не
запрещена действующим законодательством РФ.
Обработка персональных данных осуществляется следующими способами:
автоматизированная обработка, обработка без использования средств
автоматизации.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и
действует до истечения сроков необходимых для хранения документов
оформление которых происходило с обработкой моих персональных данных.
С правом отзыва настоящего согласия ознакомлен (-а).
С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих
персональных данных ознакомлен (-а).
Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом
решении
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Выданы (сданы) 1. Госзнак: тип 3 Код 55 номер ________ серия __________
Свидетельство о регистрации: серия ________________ N _________________
Паспорт машины: серия __________________ N ____________________________
4. Иные документы _____________________________________________________
"____" ______________ 201__ г. Подпись заявителя ______________________ Образец заявления о проведении государственного технического осмотра техники, принадлежащей юридическому лицу
В Государственную инспекцию
Гостехнадзора Омской области
от ____________________________________________________________________
полное наименование юридического лица-собственника машины
_______________________________________________________________________
его юридический адрес
/-----------------------\ /-----------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/
/-----------------------------\
ОГРН| | | | | | | | | | | | | | | | телефон _________________________
\-----------------------------/
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
излагается суть просьбы и основание
_______________________________________________________________________
указывается наименование машины, марка
На основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ____________
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Сведения о машине
Регистрационный знак __________________________________________________
Марка (предприятие-производитель) _____________________________________
Год выпуска ___________________________________________________________
Заводской N машины (рамы) _____________________________________________
Двигатель N (модель) __________ мощность двигателя: ____ кВт (___) Л.С.
Коробка передач N _____________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) _________________________________________
Цвет ________________________ Паспорт машины __________________________
серия, номер, дата выдачи
Свидетельство о регистрации машины ____________________________________
серия, номер, дата выдачи
Страховой полис (серия, номер) ________________________________________
Оформление доверяется произвести ______________________________________
ф., и., о.
_______________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и
кем выдан
Подпись _______________________________ удостоверяем
Руководитель предприятия ______________________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество, телефон
Главный бухгалтер _____________________________________________________
подпись, фамилия, имя, отчество, телефон
М.П. "____" ____________ 201__ г.
Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом
решении
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Выданы (сданы) Госзнак: тип 3 Код 55 номер __________ серия ___________
Свидетельство о регистрации: серия ________________ N _________________
Паспорт машины: серия __________________ N ____________________________
Иные документы ________________________________________________________
Доверенное лицо ____________________________ (подпись)
"____" ______________ 201__ г.