Приложение к Приказу от 11.11.2011 г № 12
АКТ
государственного технического осмотра машины
"___" _______________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
(наименование
инспекции
___________________________________________________________________________
гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка _____________________ Заводской N ____________________
Год выпуска ______________________________________________
Государственный регистрационный знак __________________________________
Двигатель N _____________ Коробка передач N ________________
Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________
моточасов
Наработка с начала эксплуатации _______________________________________
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности __________________________________
___________________________________________________________________________
Эксплуатация запрещена с изъятием
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ____________________________________________________________
(исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра,
регистрационный знак)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора _________________ _____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
М.П.
Копию акта получил _____________________
(подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный
технический осмотр по адресу: _____________________________________________
(число, месяц, год, адрес проведения
технического осмотра)
_______________________________, __________________________________________
имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден "___" ______________ 20__ г.
Заключение ____________________________________________________________
(исправна, неисправна)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора _________________ _____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
_________________________ ________________ __________________________
(должность) (подпись) (И., О., Фамилия)
АКТ
государственного технического осмотра группы машин
"___" _______________20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
(наименование
инспекции
___________________________________________________________________________
гостехнадзора, И., О., Фамилия)
совместно с _______________________________________________________________
(Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)
___________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в _
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
___________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ______________ единиц
(кол-во)
следующих машин:
| N
п/п |
Наименование |
Государственный
регистрац.
знак |
Порядковый номер
завода-изготовителя |
Наработка в
моточасах с
начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение о
прохождении
гостехосмотра |
Номер талона
о прохождении
гостехосмотра
или отметки о
его изъятии |
|
|
|
машины
(рамы) |
двигателя |
коробки
передач |
основного
ведущего
моста
(мостов) |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр __________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин, в том
(кол-во)
числе по причинам:
технической неисправности ________ единиц;
(кол-во)
капитального ремонта ________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации
единиц _________.
(кол-во)
2. Не представлено на государственный технический осмотр ___________ единиц
(кол-во)
машин:
| N
п/п |
Марка |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины
непредставления на
государственный
технический осмотр |
Отметка о сдаче
талона о прохождении
государственного
техосмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации _____________ ____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) _____________ ____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора _____________ ____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Члены комиссии: _____________ ____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
_____________ ____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве _______ единиц получил представитель
предприятия, организации
_____________ ____________________
(подпись) (И., О., Фамилия)