Приложение к Приказу от 10.11.2011 г № 84
"Приложение N 8 к приказу Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года N 102
Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Регистрационный номер: __________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список ___ в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
регистрационный N_________________, выданного _______________________
(наименование лицензирующего органа)
_____________________________________________________________________
на срок с __________________ по __________________
в связи с:
___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___<*>изменением наименования юридического лица
___<*>изменением места нахождения юридического лица
___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом
___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
<*>осуществляемой в части:
| разработки | хранения | распределения | |||||||||
| производства | перевозок | приобретения | |||||||||
| изготовления | отпуска | использования | |||||||||
| переработки | реализации | уничтожения | |||||||||
| N п/п | Исходные данные | Новые сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||||||
| 1 | Организационно правовая форма и полное наименование юридического лица | ||||||||||
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||||
| 4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
| 5 | Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии | Вид объекта и адрес: ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ___________________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ___________________ | Вид объекта и адрес: ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу __________________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ___________________ | ||||||||
| 6 | Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг ___________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются ___________________ | Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг ___________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются ___________________ | ||||||||
| 7 | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
| 8 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | ||||||||||
| 9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________ | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________ | ||||||||
| 10 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||
| 11 | Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) | __________________ Код подразделения: __________________ Адрес налогового органа: __________________ | __________________ Код подразделения: __________________ Адрес налогового органа: __________________ | ||||||||
| 12 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________ | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________ | ||||||||
| 13 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _____________ N ________________ | |||||||||
| 14 | Данные документа, являющегося основанием переоформления лицензии | ||||||||||
| 15 | Контактный телефон, факс | ||||||||||
| 16 | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||