Приложение к Приказу от 10.11.2011 г № 84
"Приложение N 7 к приказу Министерства здравоохранения Омской области от 16 декабря 2010 года N 102
Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный номер: __________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения Омской
области
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный N ________________, выданного _______________________
(наименование лицензирующего органа)
_____________________________________________________________________
на срок с __________________ по __________________
в связи с:
___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___<*>изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___<*>изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
| N п/п | Исходные данные | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |||
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||||
| 3 | Фирменное наименование юридического лица | |||||
| 4 | Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||
| 5 | Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии | Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________ | Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________ | |||
| 6 | Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать _________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг _________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются _________________ | Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать _________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг _________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются _________________ | |||
| 7 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | |||||
| 8 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) | |||||
| 9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________ | Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: серия _________ N __________ | |||
| 10 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||
| 11 | Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) | _________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: _________________ | ________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________ | |||
| 12 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________ Бланк: Серия _________ N____________ | Выдан ___________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: Серия __________ N__________ | |||
| 13 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N _______________ | ||||
| 14 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии | |||||
| 15 | Контактный телефон, факс лицензиата | |||||
| 16 | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||